患者张女士, 41岁, 与丈夫离婚。
主要表现慢性失睡,入睡困难，晚上睡眠服用安眠药物许多年。患者回忆自己是医生的女儿,十几岁时开始,晚上睡不好则要服安眠药物才能入睡。经常为自己要服药才能睡觉苦恼, 但感到无能为力。 患者在固定的上床睡眠常常无睡意, 必需依赖药物才能入睡, 通常是服氯硝安定2毫克能入睡,但每晚才能睡3-4小时,而第二天白天感到疲倦和思考问题吃力。
患者的家庭生活也一团糟。家里有一个9岁的女儿。患者睡眠作息时间不规律,经常在深夜2-3点钟不睡觉,看电视或干家务。有时患者感到体力疲劳,但没有睡意, 经常晚上9点钟上床放松,试图入睡。每次看病时都向医生抱怨每晚没有药物睡不觉。
患者9岁的女儿在她自己房间晚上也难以入睡,经常作恶梦醒来,在半夜到患者房间来睡。患者讲除非让女儿睡在自己床上,否则女儿不会回自己床上睡觉。患者承认与女儿睡觉也感到舒服, 但也认为这样做会影响自己在半夜的睡眠。患者自己认为每晚至少醒来三次,部分是由于女儿的睡觉问题,部分是由于其它不知原因因素。患者否认晚上睡觉四肢运动,没有打鼾声或可以观察到的睡眠 呼吸暂停综合症的症状。
每当她醒来,她知道再也难以入睡,必须再服一片氯硝安定。患者早上还得起床准备女儿的早餐和上学。在早上大约7:30左右女儿上学后,继续睡觉,偶尔还需要服一片氯硝安定睡多点时间。患者大约在早上10:00-11:00起床, 开始白天工作。
临床诊断:
睡眠卫生欠佳
睡眠醒觉周期无规律
睡眠时相推迟综合症
安眠药物依赖性睡眠障碍
慢性心理生理性失眠
外因性睡眠障碍未分类型(女儿睡眠干扰)
心境恶劣和焦虑症状, 由睡眠紊乱或睡眠剥夺引起
治疗经过:
从本病例可以看出, 失眠是由许多因素所造成的, 睡眠环境不好﹑生物节律周期紊乱﹑精神心理的紊乱和长期服用安眠药物等构成了失眠发病因素,而这些因素也互相作用进一步加重失眠。医生在看病时,不可能都发现所有的与失眠有关的因素,但找出这些因素对治疗是必需的。
在这个病例中, 治疗应从改善睡眠环境和用药情况开始。应该教育患者如何去帮助她女儿克服睡眠问题及不好的行为,如让女儿睡到自己床上等,同时也应该让患者晚上睡眠有规律, 禁止在晚上9点钟后从事脑力和体力活动。 应该鼓励患者早上尽可能多接触光线和掌握刺激控制疗法。应该禁止每晚反复服用安眠药。
开始治疗后,患者几天后出现惊恐不安,称晚上醒来次数更多,也不能限制女儿来与自己睡,白天出现明显的焦虑﹑抑郁和疲劳。医师继续要求患者遵守治疗要求,并允许将氯硝安定剂量增加到睡前2粒(4mg)。治疗1周后,患者逐渐能女儿睡在自己床上,自己在晚上11点钟时睡意也增加。白天除有焦虑﹑抑郁症状外,无其它苯二氮卓类安眠药物的戒断反应。 后来在晚上睡前增加1粒思诺思, 同时继续增加早上起来接触光线。
在以后治疗的3周内,思诺思的剂量保持1粒,氯硝安定减少到半粒(1mg)。患者的女儿开始能够在自己床上睡觉,入睡较快,这样患者开始对女儿放心。尽管患者每晚还要醒来一次,但再入睡比较容易,并每周有2-3个早上起床散步。之后,患者心境明显好转,尤其白天改善明显,对自己以后恢复正常的睡眠模式有信心。
治疗后6周, 患者自己认为睡眠已恢复到正常, 每周至少有5个早上起床散步,晚上睡觉能在20分钟内入睡,并一睡到第二天早上。患者晚上完全停服氯硝安定,对是否继续服用思诺思拿不定主意, 后来还是继续服用, 直到6个月后才完 全停药。
