抑郁症失眠的治疗

点击:次 更新日期:2007年01月11日
潘教授:
 
在临床上碰到一些问题想向您请教一下,还请您在百忙之中抽空给予解答!
 
    临床经常遇到抑郁障碍有失眠症状,请问如何在5种选择性五羟色胺再摄取阻断抗抑郁药物加用思诺思治疗抑郁以及其失眠症状。
 
1、5种选择性五羟色胺再摄取阻断抗抑郁药物(SSRIs)又称“五朵金花”,疗效各有所长,各有所短,那么哪一类的病人首选哪一朵花——精神科的医生有没有共识呢?
 
答案:
 
    5个SSRIs各有优缺点。抗抑郁疗效大约为62%左右,基本相同,这是我1996-1999年在在美国时的导师John Rush教授的研究结论,美国医师一般也以这个作标准考虑治疗方案。由于这些药物抗抑郁疗效达不到100%,因此我不同意国内精神科医师所谓的“五朵金花”提法。目前没有一种药物能达到“花”的标准,即接近90-100%的标准,故更谈不上“金花”之说。
 
   5个SSRIs主要区别在抗焦虑和副作用方面,这也是临床选用药物的一个主要考虑:有抗焦虑的药物包括赛乐特、左洛夫、西普妙及兰释。而百优解的抗焦虑作用不强。
  
   FDA批准赛乐特、左洛夫治疗5种焦虑障碍:广泛性焦虑、惊恐发作、强迫症、社交恐怖症及创伤后应激障碍;而西普妙在英国批准治疗惊恐发作,而兰释在美国只批准治疗强迫症,而没有批准治疗抑郁症。
 
    国内的5个SSRIs以赛乐特副作用较为明显,主要是胃肠道反应、性功能抑制等,但目前在美国销售的赛乐特主要是缓释剂,副作用大大减少,而抗焦虑作用增加。副作用有个体差异,主要肝P450酶有关。
 
    一般情况下,精神科的医生对有如何选用5个SSRIs没有共识,包括在美国也是一样,主要根据药物的临床适应症来用药。由于法律的影响,在美国临床医师非常认真按FDA批准的适应症来治疗患者。而国内医师临床用药通常与医师自己的用药习惯等有关系。美国精神科协会(APA)也只是制定抗抑郁药物使用指南,没有要求具体讲什么药好。
 
    根据美国发表的临床研究资料,美国FDA批准5个SSRIs使用于:
1、抑郁症:百优解、赛乐特、左洛夫、西普妙;但兰释在欧洲可以治疗抑郁症,而在美国没有批准治疗抑郁症。
2、强迫症:百优解、赛乐特、左洛夫、兰释、西普妙。兰释在美国、欧洲有大量资料证明治疗强迫症的疗效,故在美国医师喜欢使用兰释治疗强迫症。
3、其他4种焦虑障碍:赛乐特、左洛夫已经批准可以治疗其他4种焦虑障碍(广泛性焦虑、惊恐发作、各种恐怖症、创伤后应激障碍);而西普妙在英国可以治疗惊恐发作。
以上只是针对国内的5个SSRIs老剂型而言。而目前在美国临床使用的赛乐特(缓释剂)、西普妙(异构体)都是新的剂型,抗焦虑左右更强、副作用更少。
 
2、思诺思与SSRIs合用,哪一个药物是理想的搭档?五朵金花里面,最优搭配、其次、最差的搭配分别是怎样的,您能给我们一些指点吗?我请教过别人,他们的看法有较大的差异,所以万分疑惑。
 
答案
 
    目前有已有研究资料认为:思诺思与百优解、赛乐特、左洛夫合用安全,包括健康人自愿者和抑郁症患者,我的讲课里有大量的资料都是这方面。我个人认为,思诺思与五种SSRIs合用都是安全。原因是SSRIs本身对患者身体时安全的,而思诺思本身对身体也是安全,过量都是安全。还有其他药物动力学的原因等。
 
1、抗抑郁药物的最佳使用主要是他们的适应症,是否治疗患者的抑郁或焦虑有效,因为原发病(抑郁症、各种焦虑障碍)如果不能控制,晚上服用思诺思的效果也会受到影响,这是临床水平的一个主要区别。
 
2、根据美国FDA批准的适应症来选择药物是非常重要和较为理想作法。如果患者白天焦虑症状严重(包括抑郁症、5种焦虑障碍),由于SSRIs有2-4周疗效的出现滞后,故应该白天加以苯二氮唑类镇静安定药物,只有白天的焦虑得到控制,晚上思诺思的疗效才能最大的发辉。许多医师忽视白天焦虑症状控制,结果白天的焦虑症状过于严重,超过思诺思夜间催眠疗效,是许多患者觉得服用思诺思没有疗效。
 
3、更为重要的是:五种SSRIs本身对夜间睡眠都有干扰,只是程度不同而已:①是五种SSRIs都是可以使入睡时间延长,浅睡等;①是五种SSRIs会引起夜间周期性肢体运动障碍,(PLMD,即使腿不停动作而干扰进入深睡眠)发生率在15-30%左右,而文拉发新可以达到42%。所以在临床上如果一个患者白天有严重抑郁和焦虑症状没有被医师控制,同时SSRIs药物本身使患者入睡时间延长,浅睡,再加上出现夜间周期性肢体运动障碍,在这种情况下思诺思的疗效再好也难以有效。
 
4、总之,抑郁、焦虑和失眠之间药物治疗的情况比较复杂,互为因果。治疗失眠涉及到抑郁、焦虑和失眠三大类疾病,要求临床医师经常阅读相关文献和参加各种学术会议,了解以上三大类疾病进展,同时要仔细观察患者的病情变化,及时更改治疗方法。至于有些医师讲某种药物好,某种药物不好都是自己的感觉。
 
3、神经内科的医生用阿米替林、多虑平还是较常见的,但我在精神心理科很少听医生提起这两个药,精神科的医生不用的理由?这两个药能否和思诺思合用,可以合用的话,剂量和服法是怎样的?
 
答案: 
 
1、由于神经内科的医生对抗抑郁药物、抗焦虑药物和催眠药物本身药理不熟悉(这本身是精神科中临床精神药理的研究内容,只是医学知识普及,神经内科的医生在国内熟悉这三大类药物),所以喜欢使用老的阿米替林、多虑平。这些三环类抗抑郁药物在临床使用的确可以部分改善睡眠,但由于副作用比较大,主要是第二天早上起床后镇静嗜睡、加上便秘、减少慢波睡眠使第二天早上起床后不清晰等因素,一般经济条件好或有知识的患者不喜欢用,经济条件不好或知识水平比较低的人无法区别药物的好坏或无奈。这与神经内科的医生喜欢使用黛立新一样,对症简单处理一下,可以部分改善症状,患者接受这样治疗是因为中国目前的患者还无法做到全面评价临床医师水平。
 
2、思诺思可以与阿米替林、多虑平。但一般医师不会接受这种观点,有医师会认为即能阿米替林、多虑平能催眠,还要加思诺思干什么,包括精神科医师。这主要是一般临床医师不了解阿米替林、多虑平、思诺思临床药理作用特点,以及中国经济情况以及患者要求不高等情况有关。我在此强调:三环类抗抑郁药物可以部分改善睡眠,但副作用比较大,主要是第二天早上起床后镇静嗜睡、加上便秘、减少慢波睡眠使第二天早上起床后不清晰,不能称为催眠药物,而且大部分患者不接受。当然对经济条件不好的患者,尽管有副作用,能改善一点睡眠也就非常满足。
 
3、如果思诺思要与阿米替林、多虑平合用。一般应该是根据患者具体情况:如果单纯失眠,阿米替林、多虑平应该小剂量,在25-50毫克左右/每晚,年纪大的应该在12、5毫克开始。如果焦虑、抑郁、或慢性失眠伴焦虑患者,则阿米替林、多虑平在白天2-3次使用,剂量根据病情而定,而睡前使用思诺思。
 
附:三环类抗抑郁药的副作用
1、神经系统:镇静作用;抽搐发作;转躁作用
2、抗胆碱能副作用:外周:口干,扩瞳,视物模糊,青光眼加剧,便秘,肠麻痹,尿潴留,排尿困难。中枢:意识障碍(谵妄),记忆困难。
3、心血管副作用:低血压,心动过速,室内和房室传导阻滞,PR 间期、QT 间期延长,QRS 波增宽。
4、性方面副作用
5、体重增加
6、过敏反应:皮疹、白细胞缺乏
7、过量中毒(如米帕明1.25g可致死):临床表现为:昏迷、癫痫发作、心率失常三联征
 
4、某医院神经科有一病人,初诊为抑郁症,用喜普妙+思诺思,病人反映头两个晚上睡眠良好,但第三晚开始不能入睡,甚至彻夜难眠,主治大夫更换为阿普唑仑后据说改善。我想请教:您在临床上是否碰到过这样的情况?百分比有多高?这个问题如何与医生解释?您是如何处理的?
 
答案
   
   1、原因可能是这位患者有焦虑情绪(焦虑与抑郁共病可以60-70%),由于SSRIs的2-4周疗效的出现滞后,而喜普妙此时即没有控制抑郁,也没有控制焦虑,导致患者的焦虑抑郁作用强过思诺思,结果在服用思诺思后3天后疗效不好,刚才提到后改为阿普唑仑后改善,即阿普唑仑快速控制患者焦虑有关。这与我在前面提到的应该白天加以苯二氮唑类镇静安定药物,只有白天的焦虑得到控制,晚上思诺思的疗效才能最大的发挥一致的。
  
   2、我的处理主要鉴别患者的是否除了抑郁、失眠外,是否还有焦虑。如果有的话,白天加用苯二氮唑类镇静安定药物(如阿普唑仑),一般每天3次,睡前让患者服用思诺思。同时告诉患者等待2-3周,症状会好转。
 
潘集阳主任医师
暨南大学附属第一医院睡眠中心睡眠监测室、精神心理科主任

睡眠医学研究进展