我国是世界上自然灾害损失最严重的国家之一，各种灾难对公众的影响正日益受到社会各界的广泛关注。震惊世界的“5.12”汶川地震使得全社会对严重灾害的关切程度与救助力度都达到了空前的水平，灾难引发的各种精神卫生问题，包括急性应激障碍、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）、抑郁与焦虑障碍、自杀、酗酒等行为问题会在灾难后的不同时期相继出现，其中以PTSD最值得关注。
1 灾后的精神卫生问题
重大灾难发生后常常会出现多方面的精神卫生问题，包括罪恶感、羞耻感、绝望感、敌意和家庭暴力、社会性退缩、信仰缺失以及多种多样的躯体问题等。Norris（2002）等回顾了近20年来的160项关于严重灾难受害者的研究报告，把灾后的精神卫生问题分为6类：①特异性心理障碍如PTSD、抑郁和焦虑障碍等；②非特异性心理痛苦；③健康问题；④长期居住及生活问题；⑤资源耗竭；⑥青少年特有问题。其中特异性心理障碍最为突出，目前对PTSD的研究占68%，其次为抑郁（36%）和焦虑（20%），这些研究中躯体功能障碍、睡眠紊乱和物质滥用等问题占23%。
2 灾后PTSD的临床问题
灾后PTSD患者出现大量与创伤性经历相关的精神症状及各种躯体功能障碍，如强迫性的对创伤经历的回忆，对自我、他人和前途表现出负性自动思维，且有约70%的患者伴有躯体疼痛、消化道与皮肤症状、睡眠紊乱等，给患者的生活造成严重影响。美国1999年的国家共病调查（NCS）报告显示，灾后PTSD患者的自杀企图比正常人高6倍，其中19%有自杀行为，患者的生活质量和日常活动能力严重受损。PTSD患者较多出现工作不适应、健康损害和躯体功能紊乱及频繁的暴力行为。长期随访研究显示，患者酒精或物质滥用及精神科住院次数明显增多。
Scrignar（1984）把PTSD分为三期，第一期是对创伤的反应，症状持续4～6周以上进入第二期，出现无望和失控感、自主神经唤醒症状及躯体症状，患者生活在创伤阴影中，生活方式、个性及社会功能发生变化，时而发生恐惧性回避、惊跳反应及暴怒；第三期发展成慢性，患者颓废，沮丧，躯体症状、慢性焦虑和抑郁交织在一起，同时伴有物质滥用、家庭关系紊乱和抑郁。有些患者纠缠于诉讼和要求赔偿的行为中。Perkonigg（2005）在一项针对灾后青少年的大型前瞻性随访研究中指出，3～4年后仍有一半的PTSD患者不能缓解。
3 PTSD的共病现象
PTSD是灾后最常见的精神障碍，但只是复杂临床相的一部分。NCS的资料显示，灾后PTSD患者中79%～88.3%至少共患一种其它精神障碍。PTSD患者中48%男性和49%女性共患抑郁症，既往抑郁病史是灾后出现PTSD的一个风险因素；有抑郁症共病者的症状及功能损害比单纯PTSD患者更严重，且预后较差。对青少年而言，在创伤早期即出现抑郁及PTSD预示以后更严重的功能损害；16.8%男性和15%女性共患广泛性焦虑障碍，与共病抑郁不同，PTSD多发生在焦虑之后，提示唤醒和回避症状可能是创伤后患者的应对机制；7.3%男性和12.6%女性共患惊恐障碍，其恐惧和回避与预期性焦虑的躯体症状有关，而PTSD与创伤性记忆和情境有关。此外，物质滥用如尼古丁、酒精和镇静催眠药滥用在PTSD患者中相当常见，易对个体的健康造成持久损害。PTSD患者有许多躯体化症状，它对患者的正常功能和病程有显著影响，PTSD的躯体化症状为非PTSD的3倍，外伤和感染等可导致躯体症状，但当原发病被控制后某些躯体症状仍持续存在，这可能是创伤性记忆的一部分。
4 PTSD的神经生物学研究
神经内分泌系统：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）研究发现PTSD患者长期存在HPA功能失调，其中包括脑脊液中促肾上腺皮质激素释放素（CRF）增高，尿皮质醇降低，促肾上腺皮质激素对CRF的反应延迟，这些发现预示患者的HPA轴处于高激活状态。另外PTSD患者的应激反应失调，自主神经活动过度，在临床上表现为过度唤醒和闯入性回忆；实验室检查发现血清和尿液中去甲肾上腺素增多，男性脑脊液中去甲肾上腺素增多。
影像学研究：在与创伤相关的声音刺激下大脑右侧边缘系统和视觉皮质功能区被激活，这与前额叶皮质中部、海马、视觉皮质联合区的血流速度减慢有关。Shin等（1997）曾对退伍军人中PTSD患者进行观察，当被呈现战争场景的表像时，患者的大脑杏仁核和扣带前回的血流速度明显增加，而Broca区血流速度减慢，这可能与PTSD患者对创伤场景的重新体验有关。Kitayama等（2004）对9项有关PTSD患者脑内海马体积的研究进行荟萃分析，共133名患者和正常对照组相比，海马体积普遍缩小。PTSD治疗前后的影像学研究很少，但是令人惊奇的发现是动物试验显示抗抑郁剂能够促进海马神经元再生。成年PTSD患者在用SSRI治疗1年后，海马体积增大5%，同时35%的患者病理性“闪回”症状得到改善。
5 灾后PTSD的影响因素
灾后PTSD在特殊人群中发病率较高。女性终生患病率是男性的2倍，已婚男性多于未婚男性。特定的个性倾向是PTSD易感的重要因素之一。Norris等（2006）认为灾后PTSD的风险因素包括：灾难暴露程度、混乱的社区生活、女性、少数民族、中年人、贫穷、精神病史和缺乏支持系统。Brewin等（2000）对灾后PTSD的14种风险因素进行荟萃分析，发现各种风险因素作用的强度各异，影响最大的因子是创伤程度、缺少社会支持和创伤后应激程度，而良好的社会支持系统可减缓PTSD的发生及减轻病情程度。对应激源的回避行为在PTSD慢性化过程中有着重要作用，回避症状随时间而加重，而闯入性症状却逐渐减少，回避使得患者缺少纠正负性思维的机会，难以形成有效的应对方式。
6 灾后的心理干预
灾后急性期予以心理抚慰可以有效缓解灾难带来的精神痛苦。但近年来，早期心理抚慰的疗效却受到质疑，需要进一步验证它的疗效，但试验遇到的难题是方法学的限制和研究结果的相互矛盾。有些研究显示早期心理抚慰是有效的，不少研究却提示疗效并不肯定。Mayou等（2001）曾精心设计了一个随机对照研究，发现同时对灾难幸存者中低应激水平和高应激水平者进行早期心理抚慰并设置对照，前者6个月后恢复，后者需历经3年症状才缓解，结果也未能肯定心理抚慰有效。Rose等（2003）系统回顾了灾后单用心理抚慰的疗效研究。在11项随机对照试验中，3项显示有效，6项显示干预组和不干预组没有差异，2项长期随访研究也未显示有效。
Chang等（2008）研究了心理应对措施对地震救援者创伤后精神障碍的疗效。对台湾集集（Chi-Chi）地震中参与救援的消防人员共193人进行问卷调查，采用多因素交互分析方法，对各种心理应对措施、职业工作时间、精神障碍出现的形式等进行探讨，结果提示：年龄较大、职业工作时间较长（＞3年）与一般精神障碍及PTSD都有关。例如勇敢面对、寻求帮助、承担责任、疏离、回避、有计划地解决问题及积极评价等心理应对措施，能显著改善因接触死亡引发的一般性精神病理症状的影响。此外，勇敢面对、疏离和有计划地解决问题也能显著改善直接参与救援所引发的一般性精神病理症状。结果还提示：心理应对措施并不能缓解救援行动或接触死亡对PTSD的影响。
灾后普遍出现急性应激反应，但人体自身拥有强大的修复功能，多数人能自行康复，过早干预会阻碍个体的自我修复机制。对少数不能完全恢复的个体而言，会出现一系列的精神卫生问题，其中PTSD最常见，而PTSD常共患其它精神障碍及躯体症状，共患状态加重了患者的痛苦和负担。目前灾后心理援助的方式与疗效尚存在一些争议，需设计良好的大样本对照研究来解决这一难题。
陶明 浙江中医药大学附属二院
